Formulaire de collecte d’information

Note : si possible, veuillez fournir tous ces renseignements en format électronique (PDF ou MS Word)

Section 1 :	renseignements généraux

Veuillez indiquer si cette demande constitue :

Production : Veuillez indiquer si ce produit est un article à fabrication limitée (un seul produit ou un seul lot de produits) ou si vous envisagez de fabriquer le produit sur une base continue.

Renseignements sur le demandeur :

Nom de l’entreprise (nom légal complet)
Nom du contact (nom, titre, département)
Adresse : (Numéro, rue, ville, prov/état, code postal/zip, pays)
Numéro de téléphone	Numéro de télécopieur
Adresse courriel	Adresse Internet

Facturation : (si l’information est différente de ci-dessus)

Nom de l’entreprise (nom légal complet)
Nom du contact (nom, titre, département)
Adresse : (Numéro, rue, ville, prov/état, code postal/zip, pays)
Numéro de téléphone	Numéro de télécopieur
Adresse courriel	Adresse Internet

Emplacement de l’évaluation

(Si l'évaluation doit avoir lieu à un autre endroit que l'adresse du demandeur ci-dessus, veuillez donner les détails ci-après) :

Nom de l’entreprise (nom légal complet)
Nom du contact (nom, titre, département)
Adresse : (Numéro, rue, ville, prov/état, code postal/zip, pays)
Numéro de téléphone	Numéro de télécopieur
Adresse courriel	Adresse Internet

Section 2 : Renseignements sur le produit (veuillez annexer une photo)

Brève description du produit :

Type d’équipement : (Brève description, y compris l’usage prévu)
Quantité
Modèle :
Numéro(s) de série :
Caractéristiques électriques	Tension	Courant	Phases	Fréquence
Sources d’énergie multiples	Oui No
Température ambiante	_____________________________________ Intérieur Extérieur
Type de connexion	Attaché en permanence (câblé) Portable/Mobile (connecté par câble)
Norme choisie

Autres renseignements pour les équipements fonctionnant dans des endroits dangereux –pour certification Haz-Loc (Veuillez annexer des schémas et des dessins techniques)

Caractéristiques Haz-Loc :	Zone Classe Division
Groupe des gaz	Groupe
Groupe de poussières	Groupe
Classe de températures	T	(ex: T1 – 450°C; T2 – 300°C, T2B, 260°C ; T2C – 230°C, T2D – 215°C, T3 – 200°C T3A – 180°C; T3B – 165°C, T3C – 160°C ; T4 – 135°C, T4A -120°C, T5 – 100°C, T6 – 85°C)

Veuillez fournir les informations suivantes (en format électronique si possible) :

Description du produit/Brochure du produit, Photographies
Schémas du produit/Câblage/Schémas fonctionnels/Dessins de construction/d'assemblage
Dessins et cotes mécaniques (Exa. PSI, Bar, etc.), Infos sur les récipients sous pression (Exa. CRN)
Dessins mécaniques
Nomenclature (liste des nomenclatures)
Fiches techniques des composants pour tous les composants critiques et composants du circuit de puissance (moteurs électriques, protections de moteur, moyens de déconnexion, transformateurs, porte-fusibles, fusibles, capteurs de gaz si (applicable) ainsi que les numéros de dossier de l'organisme de certification (CSA, UL, LC).
Manuels d'installation/d'utilisation/de l'utilisateur
Copie des dessins de classification des zones dangereuses (HAC), indiquant clairement toutes les zones et les zones d'emplacement ordinaires avec toutes les limites identifiées. Remarque : En Canada, les dessins doivent être estampillés par un ing.
Caractéristiques électriques de la plaque signalétique (volts, Hz, ampères, etc.)
Indices de la plaque signalétique Haz-Loc (le cas échéant)
Attention et autres marquages ​​pour l'équipement (pour l’examen ESAFE)
Liste des barrières à sécurité intrinsèque, des dessins de contrôle et des informations sur le système à sécurité intrinsèque (le cas échéant)
Fournir des calculs, le cas échéant, pour les systèmes de purge et/ou les exigences de ventilation
Explication de la fonctionnalité des verrouillages, arrêt d'urgence, réinitialisations, etc.
Toutes les données de test et les rapports associés à l'équipement (si disponible)
Copie des rapports de test existants émis par un autre organisme de certification (le cas échéant)
Votre date d'achèvement cible :

Section 3 :

Endroit de la fabrication (exigé uniquement pour une fabrication continue et s’il est différent de celui du demandeur mentionné ci-dessus) :

Nom de l’entreprise (nom légal complet)
Nom du contact (nom, titre, département)
Adresse : (Numéro, rue, ville, province/état, code postal/zip, pays)
Numéro de téléphone	Numéro de télécopieur
Adresse courriel	Adresse Internet
Certifié ISO 9001	Autre (veuillez préciser) :

Section 4

Veuillez signer cet Appel d’offre et le retourner au centre des services à la clientèle eSAFE à hazloc@esafe.org

Merci de prendre en considération les services d’eSAFE et nous espérons bientôt collaborer avec vous!